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食物アレルギーの栄養食事指導の手引きのQ&A

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先日発行された食物アレルギーの栄養食事指導の手引きのQ&Aが公開されました。

目次

診療

 Q1 妊娠・授乳期の母親の食生活を工夫すると食物アレルギーは予防できるか

妊娠および授乳中の母親の食生活の工夫(特定のものを積極的に食べる、あるいは、特定のものを食べない、乳酸菌などのプロバイオティクスやオリゴ糖などのプレバイオティクス、葉酸などのサプリメントを使用するなど)をしても、子どもの食物アレルギーは予防できないと考えられています。

また母乳栄養、ペプチドミルク(E赤ちゃん®等)、加水分解乳のいずれも食物アレルギーの予防に効果を認められていません。

報告によっては粉ミルクが牛乳アレルギー予防に効果があるとするものもありますが、結論は定まっていません。

Q2 食物アレルギーは治りますか

即時型食物アレルギーは原因食物によって治りやすいものと治りにくいものがあります。

乳幼児に多い鶏卵、牛乳、小麦、大豆のアレルギーは3歳までに5割、小学校の就学までに7-8割が治ると言われています。

またそれ以外の原因食物は全般的に治りにくく、ピーナッツアレルギーで1-2割程度が自然に治ると考えられています。

重症児は中等症以下の児よりも治りにくい傾向があります。

他の病型で「新生児・乳児消化管アレルギー」や「食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎」は幼児期に治りやすく、食物依存性運動誘発性アナフィラキシーや口腔アレルギー症候群は治りにくいと考えられています。

Q3 食物アレルギーは遺伝しますか

食物アレルギーに関わらず、アレルギーの病気は遺伝と環境によって発症すると考えられます。

このうち体質的なアレルギー素因は遺伝すると考えたほうがよいでしょう。

しかし例えば親がそばアレルギーであっても、子どもにそばアレルギーが遺伝するわけではありません。

素因が遺伝し、発症には環境因子が重要となります。

日本スギ花粉症は我が国では大きな問題となっていますが、外国ではスギ花粉症患者がほとんどいないのは環境が異なるからであり、食物アレルギーも同様のことがいえます。

Q4 食物アレルギーと間違えられやすいものはありますか

鮮度の落ちた魚に多く含まれるヒスタミンによりじんましんなどの症状が出るヒスタミン食中毒や、消化酵素の不足により乳製品を摂取すると下痢になる乳糖不耐症は一見すると食物アレルギーと間違われやすいです。

他にも食品中の化学物質(セロトニン、カプサイシンなど)や食品添加物などによりアレルギー様症状が出ることがあります。

これらは発症に免疫的機序を伴わないため食物アレルギーではありません。

Q5 食物アレルギーは血液検査の結果だけで診断できますか

食物アレルギーは血液検査(特異的IgE抗体検査等)や皮膚試験だけで診断することはできません。

食物アレルギーの診断は、

①原因と考えられる食物を食べてアレルギー症状が誘発されること

②その食物に感作(特異的IgE抗体検査や皮膚試験が陽性)されていること

の両方が確認されることで診断されます。

ただし、特異的IgE抗体値が非常に高い場合など、その食物でアレルギー症状が出る可能性が高いと判断される場合は、必ずしも症状が誘発されたことが無くても医師の判断で除去を指示されることがあります。

Q6 食物経口負荷試験はどのように行うのですか

食物経口負荷試験(以下負荷試験)は外来または入院管理のいずれかで行い、費用は保険診療内でまかなわれます。

アレルギー症状が出ることがあるため、速やかに症状を良くするための治療ができる体制で行うことが必要です。

負荷試験の方法の詳細は医療機関により多少異なります。

これまでのアレルギー症状の重症度や特異的IgE抗体値等を参考にして、負荷試験で食べる量(総負荷量)を医師の判断で決めます。
負荷試験の食品は1回または複数回(2-5回)に分割して徐々に量を増やしながら食べます。

例えば牛乳負荷試験を2回に分割して実施する場合、牛乳が含まれる食品もしくはそのものを用い、はじめは全体の1/4量を摂取させ、摂取後20~60分程度経過を見ます。

アレルギー症状が出なければ、その後残りの3/4量を摂取させてさらに経過を見ます。

最後に摂取してから2時間程度はアレルギー症状が出ないか経過を見ます。

万が一、アレルギー症状が出た場合にはその時点で摂取することを終了し、症状を良くするための治療を行います。

Q7 原因食物の除去解除はどのように進めますか

原因食物の除去解除は医師の判断に基づいて進めます。

負荷試験を行い食べられる量を確認します。

少量や中等量の負荷試験でアレルギー症状が出なかった場合には、自宅で同じ量の食品を繰り返し食べてアレルギー症状が出ないか確認します。

少量や中等量が食べられることを確認した後は次のステップ、即ち少量の場合は中等量、中等量の場合は日常摂取量の負荷試験を行い、より多い量の食品が食べられるかを確認します。

最終的に日常的摂取量が食べられることが確認できれば除去解除となります。

例えば牛乳アレルギーの患者さんの場合、負荷試験で牛乳50mLを飲んでアレルギー症状が出なければ、一定期間は50mLを上限として自宅で繰り返し摂取し、安全性が確認されればその次には牛乳100mLの負荷試験を受け、より多い量を摂取できるかを確認します。

最終的に日常的に摂取する量(牛乳200mL以上)を症状なく飲める(食べられる)ことが確認できれば除去解除となります。

Q8 近隣の医療機関で負荷試験を受けられない場合にはどうしたら良いですか

近隣の医療機関で負荷試験を行っていない場合には、ウェブサイト等を参考にして負荷試験を行っている医療機関を紹介してもらいましょう。

年に数回、食物アレルギーの診療を受けるために負荷試験を行っている医療機関に通院し、誤食などで万が一アレルギー症状が出た時の対応は近隣の医療機関を受診する場合が多いです。

Q9 アレルゲン性は、加熱すれば低下するのですか

全ての食物アレルゲンのアレルゲン性(アレルギーを起こす力)が加熱すると低下するわけではありません。

アレルゲンが加熱により変性する(たんぱく質の形が変わる)場合はアレルゲン性が低下します。

例えば、鶏卵による即時型アレルギーや果物・野菜による口腔アレルギー症候群の原因となるアレルゲンは、加熱するとアレルゲン性が低下するため症状が出にくくなります。

一方、小麦やピーナッツ、甲殻類、魚類のアレルギーでは加熱によるアレルゲン性の低下はありません。

栄養食事指導

Q1 離乳食の進め方はどのようにしたらよいでしょうか

アレルギー予防のためにはアレルギーを起こしやすい食物(例えば鶏卵や牛乳など)は離乳食では与えずに1歳から始めると良いといわれていたこともあります。

しかし最近の研究成果からは、少なくとも“食物アレルギーの発症を予防するために離乳食を遅らせる”ことは勧められていません。

一方で“早めたほうが良い”かは、ピーナッツと鶏卵に関しては“早く始めることのメリット”が報告されていますが、いまだ研究途上であり、最終的な結論には至っていません。

一般論として乳児を抱える母親に“早く始めなさい”とは言えないと考えると良いでしょう。

Q2 授乳期の母親の除去は必要ですか

必要な場合、除去の範囲を教えてください赤ちゃんが食物アレルギーと診断された場合、授乳中の母親も赤ちゃんの原因食物の除去が必要になるケースはあまり多くありません。

除去が必要な場合でも、赤ちゃんにより除去の範囲は異なり、短期間で解除できることが多いです。

例えば、赤ちゃんが鶏卵アレルギーと診断され、母親も鶏卵の除去が必要となった場合、特に重症な鶏卵アレルギー児の母親であっても、鶏卵を少量含む菓子類やパンなどの加工品は食べてよいことが多いです。

また母親の除去は、赤ちゃんが離乳食を開始する頃までとなることが多いので、母親の除去が長く続いている場合には主治医に除去の必要性を確認しましょう。

Q3 鶏卵アレルギーの場合に鶏肉、魚卵の除去は必要ですか

鶏卵アレルギーの人が、鶏肉および魚卵を除去する必要はありません。

鶏卵アレルギーの原因となるたんぱく質と、鶏肉や魚卵に含まれるたんぱく質は異なるからです。

ただし、鶏卵アレルギーの人がいくらなどの魚卵のアレルギーを合併している場合には、いくらなどの魚卵も除去することになります。

鶏肉のアレルギーは頻度そのものがとても少ないです。

Q4 小麦アレルギーの場合に醤油の除去は必要ですか

一般的には、醤油の原材料には小麦を含んでいますが、基本的には小麦アレルギーの人が醤油を除去する必要はありません。

醤油が醸造される工程の中で、醤油に含まれる小麦のタンパク質のアレルゲン性が失われていることがわかっています。

したがって、小麦アレルギーの人が、醤油を含む調味料(だし醤油、ポン酢醤油、すきやきのたれなど)も除去する必要はありません。

ただし、非常に重症な小麦アレルギーで醤油の除去が必要な方が稀にいます。

Q5 甲殻類アレルギーの場合は、しらすなどの小魚の除去は必要ですか

エビやカニなどの甲殻類アレルギーの人が、甲殻類をえさとして食べているしらすなどを除去しなければならないケースはほとんどありません。

重症な甲殻類アレルギーの人でなければしらすなどの小魚を食べられることが多いです。

Q6 卵殻カルシウム、乳化剤の除去は必要ですか

卵殻カルシウムは、卵の殻を粉に加工したものです。

鶏卵アレルギーの原因となるタンパク質は無視できる程度であり、過度に危惧する必要はありません。

また、乳化剤は、水と油の分離を防ぐ(乳化させる)ことを目的としたものです。

乳化剤(乳由来)と表記されていなければ、牛乳アレルギーであっても除去の必要はありません。

Q7 牛乳アレルギー児のカルシウム摂取方法を教えてください

乳児は、人工栄養児に準じたアレルギー用ミルクの摂取で補充することができます。幼児で牛乳を使用しない食事では、カルシウムを食事摂取基準の半分程度しか摂取できません。

不足の状態が続かないように、つとめてカルシウムが豊富な食物、あるいは牛乳摂取量程度(100〜200ml)のアレルギー用ミルクで継続的に補うことが望ましいです。

食品摂取では、しらす干し、ししゃも、生揚げ、小松菜、干し桜えび、削りこんぶ、魚水煮缶詰などが常備できて比較的手間もかからず、食事に取り入れやすいものです。

最近では、だしの素や豆乳にカルシウムを添加した市販品もあります。

集団給食

Q1 誤食時の具体的な対応方法を教えてください

誤食をして何らかのアレルギー症状が出た場合、はじめに「緊急性が高いアレルギー症状」があるかを確認します。

それらの症状が一つでも当てはまる場合には、エピペン®をすぐに使用し、エピペン®がない場合には直ちに救急車を要請します。

一方、緊急性が高いアレルギー症状がない場合には内服薬を飲ませて、安静にできる場所で少なくとも5分毎に症状を観察します。

症状が悪化する場合や内服薬を飲ませて1時間以内に症状が改善しない場合には医療機関を受診してください。

Q2 エピペン®の副作用はありますか

エピペン®にはアドレナリンという薬剤が含まれています。

アドレナリンの作用には、心臓の動きを強くして血圧を上げる、血管を収縮して血圧を上げる、気管支を広げて喘息症状を軽減するなどがあります。

そのためエピペン®使用により、血圧が上昇したり、動悸や脈が速くなったりすることがありますし、頭痛、手足の震え、吐き気などの副作用も報告されています。

また針による切り傷などの有害事象の報告もあります。

ただし、いずれの副作用もアドレナリンの本来の作用によるもので危険性はないため、誤食などをして緊急性の高い症状が出た場合には正しく速やかに使用することが大切です。

Q3 重症児に対する給食対応の考え方を教えてください

重症児(微量で症状が誘発される児、誘発される症状が重篤な児等)に対して給食対応する場合、細心の注意が求められ現場の業務負担が増します。

また重症児に事故が発生した時は重大事故に至る可能性が高まります。

このように重症児への集団給食対応は、注意・配慮の困難さと、それに伴う事故リスクの増大に繋がります。

このため、重症児に対して原因食物が使用される場合は給食対応せず、弁当対応にすることが勧められており、保護者には給食対応のリスクを伝えて理解を促すことが必要です。

Q4 除去するかしないか二者択一対応が望ましい理由を教えてください

集団給食で誤食事故やヒヤリハット事例が発生する原因には、食物アレルギーに関する情報不足、献立や材料搬入時の確認ミス、調理段階での原因食物の混入(コンタミネーション)、誤配膳等があります。

現場の人員や設備等の許容範囲を超えた際にこれらの生じるリスクはさらに高くなります。

例えば、原因食物が多種・多数にもかかわらず、調理員が1人で対応しなければならない場合、また、牛乳アレルギーの対応で、A君は完全除去、B君は飲用牛乳のみ除去、C君は牛乳20mLまで摂取可のように、対応が多段階にわたる場合などです。

C君の場合は、さらに献立中の牛乳使用量を明確にする必要があり、持続可能な業務の限度を超えるものと考えられます。

二者択一対応は、安全な調理作業を継続するための工夫であることを考えてみてください。

まずは施設ごとに、将来にわたって安定して安全に提供できる給食対応範囲や方法(受け入れから提供まで)を検討することが大切です。

Q5 給食での鶏卵解除の考え方を教えてください

鶏卵アレルギーでは、加熱調理した鶏卵は自由に食べられますが、生鶏卵の除去が必要な場合があります。

また加熱鶏卵が食べられる方はマヨネーズも症状なく食べられることが多いです。

学校等の集団給食では、鶏卵は加熱調理が原則となっています。

このため生や半熟鶏卵のみ除去の鶏卵アレルギー児であれば、給食で提供する加熱調理された鶏卵料理やマヨネーズを家庭で食べている児童生徒は、学校等の給食において鶏卵製品を除去する必要はありません。

Q6 給食でのナッツ類除去の考え方を教えてください

ナッツ類は、それぞれの種類によってアレルギーの原因となるタンパク質が異なるので、ナッツ類一つ一つを摂取できるか診断する必要があります。

ナッツ全種類を除去する必要は本来ありません。

例えば、くるみアレルギーと申請がある児童生徒の献立から、アーモンドなどのナッツ類全てを除く必要はありません。

患児に症状の既往があり、かつ医師の診断によって、「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表」や「学校生活管理指導表(アレルギー疾患用)」に給食対応が必要と記載されている食物が除去の対象となります。

Q7 注意喚起表示の考え方を教えてください

加工食品の注意喚起表示には、表示義務はないため、注意喚起表示の有無でその食品の摂取可否を判断することは基本的にはできません。

「うちの子供は注意喚起表示の記載がある食品も食べることはできません」というような申請がある場合には、まずは注意喚起表示の解釈を確認してください。

もし、注意喚起表示の解釈が適切であり、本当に注意喚起表示の記載のある食品を除去する必要があるという場合には、その児は、非常に重篤であると考えられ、集団給食を喫食することは困難であると考えます。

Q8 アレルギー対応食は一般食と見た目を同じにした方がよいでしょうか

保育・教育施設等の給食では、患児の心理的な影響と給食の目的等に鑑みると、通常食と見た目や内容に違いの少ないものが望ましいと一見思われます。

しかし現場では、外見が似ていることによって、取り違えや誤配が生じる原因になります。

たとえば、原因食物が入った飲み物を子どもが勝手に取りかえて患児が飲んでしまい、症状が誘発された保育所での事例も報告されています。

関係者相互で情報共有を確実に行い、安全が確保される場合にのみ考慮しましょう。

Q9 給食提供時のチェック方法について教えてください

食品の検収や調理、受け渡し、配膳の工程ごとに、複数人による内容チェックが必要です。

例えば検収時(加工食品で慣例使用されている製品でも原材料の変更がないか等)、調理時(使用前の材料、調理中のとりわけ、完成後のラップ・食器と献立表の照合)、受渡し・配膳時(対応食ごとのカード(食札)と献立表の照合)の目視・指差し、声出し確認が重要です。

特に土日祝日や行事の際など、勤務体制が異なる状況下では誤配リスクが高まりますので、チェックを強化するように心がけましょう。

https://www.foodallergy.jp/faq/

 

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